男婴静脉被注射配方奶家长被瞒5天 主要是什么原因导致的

男婴静脉被注射配方奶家长被瞒5天 主要是什么原因导致的

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江苏南京刘女士提前产下3斤重男婴后,孩子被送进保温箱观察。没想到男婴被静脉注射了配方奶粉,父母5天后才知道。来了解一下男婴用腾越静脉注射配方奶粉5天的情况。com边肖。

被静脉注射配方奶粉的男婴的父母被保密了5天

6月1日本该是他的假期,但三年前的这一天发生的事情,不仅让他出生后的20多天备受煎熬,也让他的父母难以接受。

一位高龄产妇生下早产儿,被送到儿童医院的保温箱里

母亲名叫刘芳芳(化名),家住江苏南京市鼓楼区,有医学方面的专业知识。

她告诉记者,2020年5月10日中午,她在南京鼓楼区一家医院剖腹产下一名男婴。“重3斤,早产。分数是9,很正常。”

她说,因为孩子体重过轻,医生建议送到南京儿童医院,放在保温箱里养。“是24小时病房,生完孩子就回家坐月子。”

医生谎称孩子肺炎加重,要求签转专业,还要孩子病危通知书。

回忆说,同年6月1日上午11点左右,孩子的床医蒋突然在微信上给她打来电话,说“孩子情况不好,让我老公去医院看看。”

她在分娩,所以她赶紧去了医院。“我老公先到,医生让他签字,说要把孩子转到一个科室,转到新生儿重症监护室。”

当赶到时,他找到了医生姜,询问了情况。对方说孩子生长发育很好,奶量也在逐渐增加。同时他说肺炎加重,呼吸心跳加快,要转专业。

让夫妻俩没想到的是,马上有医生让他们签了孩子病危通知书等。“孩子的病很严重,我也很难过,一下子就哭了。”

事后,刘芳芳一直担心她的孩子。

同年6月4日,她赶到医院详细了解孩子的情况。这时她被告知,医院领导要第二天见他们。

第二天早上,夫妻俩来到医院。“我在病房看到了孩子,一直陪在他身边。我丈夫被带到医院行政大楼。事后我才知道,医院的相关领导把孩子转到另一个科室的真正原因通知了他。”

那天晚上,从丈夫那里得知真相后,刘芳芳几乎崩溃了。她立即打电话给医生姜询问进一步的细节。

护士将配方奶泵入婴儿静脉,花了一个小时组织抢救。父母被医院隐瞒了5天

刘芳芳告诉记者,孩子被转移到另一个部门的真正原因是护士将配方奶粉注入他的静脉。

根据南京市儿童医院的事件报告,2020年6月1日早上7点42分,新生儿外科304病房的护士闫某给刘芳芳的孩子喂奶。遵医嘱,“每3小时一次鼻饲(先口服,用剩余乳汁鼻饲1小时)婴儿深度水解配方奶粉30 ml。”患儿吸完13毫升配方奶后,闫护士将剩余的17毫升鼻饲奶接入患儿头皮静脉留置针。那天上午8点14分,上白班的护士沈来到孩子的床边。她发现这一情况后,立即将延长管与头皮针分开,并叫来闫某等人。闫立即将头皮针与5 ml注射器连接,抽回2.5 ml乳样液体,直至看到回血,更换注射器。又抽出一点奶和血后,她拔了留置针。同时,她发现奶泵注射器里还剩4毫升左右的奶,延长管里还有2.8毫升的奶。这个时候,孩子的脸红红黄黄的,很安静。颜某在床边观察孩子的生命体征变化。

当天上午9点08分,闫向护士长汇报。此时距离事发已近一个半小时。

医生姜和科主任得知情况后,第一时间赶到床边组织抢救,并向医务处报告。医疗部门迅速组织相关专家参与抢救。

经过治疗,孩子的生命体征趋于稳定。当天中午1点08分,患儿转入新生儿内科病房,接受进一步治疗观察。

后来医院给了五次院内会诊。6月22日至24日,医院安排上海复旦、浙江省儿童医院、重庆市儿童医院、沈阳盛京医院专家远程会诊。

经过9天的治疗,孩子之前异常的凝血功能恢复正常。同年7月中旬,医院对孩子进行了康复治疗。

刘芳芳说,他们得知真相后,被医院集体隐瞒了5天(包括那天)。

对此,医院的解释是“由于孩子母亲身体原因,未告知家长孩子转到其他科室治疗的真实原因。”

专家组综合分析,婴儿当时有一定程度的中毒反应和感染,医院被指存在五大过错

2020年11月16日,南京市卫健委邀请南京市医疗责任保险赔偿处理中心对该纠纷案件进行综合分析,评估材料为患儿相关住院病历。

同年12月14日,该中心发布《医疗安全风险管理建议》,称专家组综合分析后认为,根据病历资料,在患儿住院29分钟期间,错误地将深度水解配方奶泵入静脉,深度水解配方奶为30毫升牛奶,吸了13毫升,剩余17毫升在1小时内泵出。发现后预计进入静脉10 ml左右。根据孩子病情的变化,血常规细胞数有所下降。

同时说明深度水解配方奶的成分与静脉营养成分相似(均为氨基酸),但深度水解配方奶泵入静脉可能存在过敏反应、毒性反应、肺栓塞、感染等风险。根据孩子当时的临床表现和相关实验室检查,有一定程度的中毒反应和感染性疾病。

还说医疗方在诊疗过程中的主要过错是值班护士违反了相关制度,没有尽到高度注意的义务。她未能第一时间向护士长和科室值班医生汇报,医方隔几天通知患者家属,未能第一时间与患者家属沟通。“新生儿肺炎的治疗”与实际诊疗措施不符。另外,当天血气分析结果与患儿临床表现不符,推断为静脉采血所致,但医生并未在报告中标注,也未在病程中进行分析。

同时表示,本建议并不是对投保医疗机构是否存在医疗过错、是否需要承担赔偿责任以及具体医疗纠纷中具体赔偿金额的最终确认。

是失误还是故意?家长称延误抢救时间的护士应依法移送司法机关,医院被指集体说谎

涉事护士闫某称,当天她在做辅助床护士。当时她让对方写护理记录单,她认为自己操作正常。“那段时间科室在整改,鼻饲用的原营养泵上贴的橙色标签都被摘掉了。如果这两个泵没有标签,它们实际上是一样的。检查完后,她给鼻饲延长管贴上标签,然后把管子接到肠内营养泵上。当时孩子的右脑挂着营养液。

她回忆说,当时大概没意识到是头皮留置针,就把鼻饲延长管接到了留置针上。“我记得检查过,孩子当时头上挂着营养液,鼻饲管颜色是乳白色硅胶管。我不知道我怎么会犯错。”

她说她当时很害怕,一直在忙着处理,所以没有马上报案。

闫某称,事发前从事护理工作12年,自认为对工作一向认真敬业。事件的发生有客观原因,如营养泵、营养管和静脉输液泵、静脉输液线没有区别。此外,由于过度的工作强度和疲劳,她为给孩子及其家庭造成的伤害深深自责。这件事之后,很多调查对她的心理健康和工作生活都有很大影响。

医院的说法是,“闫护士误将剩余的17毫升鼻饲奶延长管接在了患儿的头皮静脉留置针上。”

针对这种情况,孩子的父母有不同的看法。他们认为医院故意弱化和隐瞒严重缺氧、呼吸衰竭、休克、当天死亡等重伤后果。

孩子的母亲刘芳芳说,事发后,医院通知开会,医生特别说“受害婴儿只有呼吸和心跳加快,氧饱和度一直在95%以上,没有缺氧。”

她说,事发当天上午10点24分,他们在孩子的病例中发现了一份血气分析报告。数据显示,当时孩子的血氧饱和度低至73.2%,参考值为95-99%,足以说明有人在说谎。“事后有工作人员说,医院领导以肺炎的名义决定转科室,不能告诉孩子家长这件事。”

她进一步告诉记者,事发当天上午,南京市儿童医院党委书记、院长在第一时间得知婴儿静脉被抽奶粉事件,随后直接做出“以肺炎名义转到其他科室,不告知孩子家长婴儿静脉注射奶粉事件”的决定。全院20多人联合隐瞒了5天。

夫妻俩称,他们了解到闫某并不是儿童病房的值班护士,但事发时,他主动要求照顾孩子,并要求病房值班护士记录护理记录。他的行为仍然是个谜。认为闫某的行为具有故意,涉嫌间接故意伤害罪、故意杀人罪(未遂)或医疗事故罪。南京市卫健委应将其移送公安机关进一步调查。

对此,南京市卫健委表示,他们的调查确认闫护士的行为存在操作失误,构成医疗过错,不能确认存在故意行为。

多家单位成立联合调查组调查,涉事护士和医院被卫计委罚款5万元,另有7人被警告并罚款

孩子的母亲刘芳芳告诉华商报记者,事发后,当地高度重视,成立了由纪检、监委、公安机关、医管办、鼓楼医院专家组成的联合调查组。“当初,我们也向警方报了案。”

2021年1月25日,南京市卫健委作出行政处罚决定书,对闫护士作出警告、罚款5万元的处罚。两天后,严交了罚款。

南京市卫健委认定,南京市儿童医院未严格执行核心护理制度,构成未遵守诊疗规范、未告知患者病情、未按要求填写病历、未按要求封存现场实物,决定给予医院警告,并处罚款5万元。

除了对涉事护士闫作出处理外,南京市卫健委还对蒋医生、科室主任唐等7人予以警告,并处以1万至3万元罚款。

南京市卫健委表示,联合调查组的调查结果是他们作出的处罚决定,是根据调查查明的事实直接作出的行政处罚。

家长不服对涉事护士的处罚,起诉南京市卫健委作出新的行政处罚,终审胜诉

事发后,夫妇不服南京市卫生健康委对闫护士的处理,认为处罚定性错误,仍有违规者未被查处,遂向南京市江北新区法院提起行政诉讼。

夫妻俩诉称,闫护士的做法导致奶粉直接进入孩子的血液(静脉),随后孩子出现严重感染、凝血功能异常、严重缺氧、呼吸衰竭、栓塞、休克、濒死等严重症状。由于奶粉被泵入其静脉导致严重缺氧,孩子目前发育明显落后,语言等认知小于实际年龄。他请求法院撤销对方当时的处罚决定,重新进行行政处罚。

他们提供的一份证据是雀巢深度水解牛奶罐泵入儿童静脉的图片,证明事件中使用的奶粉罐上明确标注“本品禁止用于肠外营养支持和静脉注射”,即静脉注射后会对人体造成现实危害。

另一份证据是南京市儿童医院的检查报告,证明事发时孩子的数据指标已经达到中重度休克。其他证据证明“当时孩子已经处于极其严重的损伤状态,根据人体损伤鉴定标准,已经达到二级重伤。”

南京市卫健委辩称,他们对涉案的处罚决定合法,事实清楚,证据充分,请求驳回刘芳芳夫妇的全部诉讼请求。

法院认定,孩子脱离危险被解救后,转向康复和儿童看护。经过一个月的康复治疗,他被评估达到不需要康复治疗的程度,但父母坚持继续康复治疗。目前孩子生长发育良好,生命体征平稳,体温正常,处于中等发育水平。

法院认为,本案争议的主要焦点是南京市卫健委作出的处罚决定是否合法。

法院审理后表示,南京市卫健委在作出涉案处罚决定前,已对第三人闫某进行了调查询问。她如何没有严格执行核心护理制度和具体行为内容,在涉案处罚决定书中没有明确。同时,该委员会表示,已组成联合调查组,对涉及的医疗纠纷进行调查。但经过调查,并没有结论对新生儿静脉泵入奶粉事件进行定性,也没有明确界定应该对事件负责的相关主体。涉案处罚决定书没有对整个事件做出完整的判断,孤立、静态地看待涉案医务人员的具体行为,回避了二者之间的因果关系,以此来说明事件的起因、责任人员的范围、责任人员的范围。本案中,南京市卫健委作为被告直接作出涉案处罚决定,违法事实不清,依法应当撤销。

法院认为,南京市卫健委应当全面、认真收集涉案相关证据,通过听取当事人陈述、收集相关书证、开展专家咨询和专家论证、鉴定检验等方式,认定事件基本事实。在对整个事件进行认真调查的基础上,依据全案事实做出完整准确的调查结论,确定事件性质、责任人员范围、责任划分、二者之间的因果关系等因素,再依据相关法律法规的规定进行处理。

法院称,南京市卫健委涉案处罚决定事实不清,主要证据不足,依法应予撤销。

2022年11月7日,南京江北新区法院一审裁定,撤销被告南京市卫生健康委对第三人闫某作出的《行政处罚决定书》。

一审宣判后,南京市卫健委不服,向南京市中级人民法院提起上诉,请求撤销一审判决,驳回起诉或刘芳芳夫妇的全部诉讼请求。

2023年3月29日,南京中院终审判决称,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,程序合法,“驳回上诉,维持原判。”

南京市儿童医院和南京市卫健委均未回应采访

4月17日上午,华商报记者致电南京儿童医院新闻办公室,进一步核实采访情况。一名女性工作人员在得知记者提出的问题后,表示请示领导后会联系记者,但截至记者发稿,并未得到具体回应。

二审时,南京卫健委的上诉被法院驳回,那么他们有没有重启调查?

记者联系了南京市卫生健康委传播处。一名女工作人员得知记者身份后情绪激动,随即挂断电话。

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